Различия медицинской и психологической психотерапии

РАЗЛИЧИЯ МЕДИЦИНСКОЙ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Проблема состоит в том, что в России в начале 30-х годов было прервано нормальное развитие психотерапии как научно-практического направления психологии (психотерапия была разрешена в СССР только в 1975 г. приказом по Минздраву [7], естественно, она была разрешена только для медиков). Поэтому до настоящего времени для большинства населения нашей страны слово «психотерапевт» прочно ассоциировалось с образом врача в белом халате, с диагнозом болезни, исследованием организма, лечением и т. д. На самом деле это слово должно было бы вызывать другой ряд ассоциаций: интеллигент, добрый и веселый собеседник, мудрец и знаток человеческих душ, полный любви к людям, которому можно рассказать о самом сокровенном, с кем можно вести доверительные беседы о самом глубинном и важном, от кого можно получить помощь в понимании самого себя, с кем вместе можно найти наилучшее решение психологической проблемы и т. д.

Большинством населения и, к сожалению, большинством медиков психотерапия до сих пор воспринимается как малая психиатрия, отрасль медицины, а не психологии. Хотя некоторые врачи сейчас занимаются с «больными» скорее как психологи, чем медики, но они сами до конца этого не осознают и отчуждены от психологических теорий и традиций. В случае чего они прибегают к стандартному лекарственному лечению как к палочке-выручалочке.

Дело в том, что само медицинское образование диктует определенный подход к человеку и его психическому миру. Этот медицинский подход (или установка врача) выражается прежде всего в том, что в человеке, пришедшем к врачу за помощью, последний видит прежде всего пациента и больного. Пациент по определению является пассивным объектом врачебного исследования и лечения.

Задача врача - поставить диагноз и прописать курс лечения, которому пациент обязан неукоснительно следовать. Диагноз предполагает, что у данного человека есть болезнь, причины заболевания находятся в организме (физиологии, биохимии и т.д.). Лечебные воздействия также должны быть обращены на организм больного.

С точки зрения врача не может существовать каких-то нематериальных причин «заболевания». Создается впечатление, что медики считают: психика, внутренний мир человека объективно не существуют, реальны только тело, организм.

До сих пор считалось, что психика - свойство мозга. Но почему бы тогда в соответствии с этой точкой зрения не считать, что ходьба - это свойство ноги, а дыхание - свойство легких? Да, функционирование психики обеспечивается благодаря работе мозга, но она вовсе не порождается мозгом и не является его свойством, как компьютерная программа не порождается компьютером и не является его свойством. Это повальное заблуждение порождает коренное непонимание истинных причин возникновения психических заболеваний.

Проиллюстрируем эти убеждения врачей с помощью их же собственных слов: «Современная психиатрия характеризуется тем, что конкретная этиология известна лишь у небольшого числа нозологически самостоятельных расстройств и болезней, в большей или меньшей степени относящихся к компетенции врачей-психиaтpoв. К таковым принадлежат: прогрессивный паралич, сифилис мозга, СПИД, классический вариант травматической болезни мозга, фенилпировиноградная олигофрения, алкоголизм, наркомания и некоторые другие. В то же время при большинстве психических болезней, расстройств, аномалий окончательные конкретные знания, законченные учения и теории об их этиологии и патогенезе отсутствуют».

Если отбросить специфическую терминологию, то попросту это означает, что причины психических заболеваний и течение болезни известны врачам только в тех случаях, когда налицо конкретное повреждение мозга или его отравление теми или иными веществами.

Такой корифей отечественной медицинской психотерапии, как А. М. Свядощ (Неврозы. - СПб., 1997. - С. 33), по сути, практикующий психологический подход к исцелению неврозов, все-таки пишет: «...внутриклеточные биохимические молекулярные изменения, лежащие в основе болезни, остались нераскрытыми. Это задача будущего».

Пример.

В одной недавней статье в журнале «Здоровье», посвященной фобиям, автор, кандидат медицинских наук, прекрасно описал это психическое явление, но при этом утверждал, что причина фобий - какие-то биохимические сдвиги в мозгу, поэтому лечить их надо только лекарствами. Как психологу-практику мне неоднократно случалось снимать фобии (то на метро, то на самолет, то на воду, то на мотыльков, то на закрытые помещения) с помощью чисто психологических методов в течение одного, двух сеансов. Как биохимия мозга могла измениться после 1-2 часов разговора?! В тоже время мне известны по крайней мере 6 моделей психологических механизмов, объясняющих возникновение фобии и пролагающих пути ее исцеления. В некоторых случаях фобия возникает в соответствии с одной моделью, в других - по другим причинам, каждый раз можно диагностировать подлинную причину и применить адекватные средства ее коррекции.

В современной психологической науке существует множество теорий (порой противоречащих друг другу, порой дополняющих друг друга, что неизбежно в развивающейся науке), объясняющих происхождение тех или иных заболеваний, динамику их развития и показывающих пути их исцеления. При этом то, что казалось болезнью, предстает как нерешенная психологическая проблема. Это позволяет заполнить искусственную пропасть между нормой и патологией, обычными психологическими страданиями и «болезнью», которая неизбежно возникает, если мы будем придерживаться «организмической» точки зрения. Так оно и происходит при искусственном разделении заболеваний на эндогенные и психогенные.

Обосновать психологический подход к психическим болезням можно, вовсе не прибегая к экстрасенсорным или религиозным понятиям, хотя в настоящее время и эти понятия не чужды науке (см. гл. «Трансперсональная психотерапия». Прибегнем снова к компьютерной метафоре. Всем сейчас известно, что такое компьютер, все знают, что без системы программ компьютер - просто «мертвое железо». Все знают, что не так важно, какого типа компьютер, важны программы, что бывают программные ошибки, несовместимость программ и даже программы-вирусы, особенно опасны так называемые системные ошибки. Программы относительно независимы от компьютера, компьютер служит материaльHыM носителем программ, средством для их функционирования. Также мозг человека не порождает психику, как думают многие, а является материальным «устройством» большой сложности, позволяющим функционировать человеческой психике. Психика относительно независима от мозга, и вопрос о том, в каком месте мозга функционируют те или иные программы психики, не имеет почти никакого значения для понимания структуры самой психической функции. Программа функционирует в компьютере как в целостной системе, хотя можно выделить области компьютерной памяти, где она записана и т. д. Во мнoгoм психическое «заболевание» подобно компьютерному вирусу и имеет «виртуальную» природу, поэтому требует особого подхода к своему изучению и исцелению.

Пример.

Академик Наталья Бехтерева в одной из своих публикаций рассказывала, как они выжигали с помощью тонкого электрода группу клеток в коре головного мозга у эпилептика, которые служили «водителем ритма» при эпилептическом припадке. Парадокс состоял в том, что через некоторое время рядом с этим местом в коре мозга возникал аналогичный «водитель ритма». Если его также выжигали, то возникал новый и т.д.!

Если мы пойдем далее по пути этой аналогии, то можно представить такой компьютер, программы которого регулируют состояние самого компьютера. Тогда понятно, что от неправильной работы таких программ компьютер может «заболеть». Для человека эта аналогия более чем очевидна, поскольку психика человека может инициировать сильнейшие эмоции, а значит, повышение и понижение кровяного давления, выделение адреналина и других гормонов, усиление потоотделения, учащение или замедление дыхания или пульса, напряжение или расслабление мышц и т. д. вплоть до коматозного состояния или поседения волос. Так возникают многочисленные психосоматические заболевания.

Сошлемся на мнение одного известного современного автора, чьи исследования в области психотерапии завоевали широкое признание, к этому мнению, обосновывающему психологический подход к психическому миру человека, легко можно присоединить суждения практически любого знаменитого психотерапевта, начиная с З. Фрейда и К. Юнга и заканчивая Р. Бэндлером и Д. Гриндером: «Наблюдения за результатами ДПДГ-психотерапии (десенсибилизация и переработка движениями глаз. – Н.Л.) позволяют предположить, что причиной патологий является информация функциональной природы (выделено автором. – Н.Л.). На нее можно непосредственно воздействовать и трансформировать ее, не используя медикаментозные методы лечения».

Если врач ищет причину сбоя «человеческого компьютера» в поломках самого компьютера, то психолог - в работе тех или иных психических программ во внутреннем мире индивида. Психолог не ставит диагноз (в настоящее время стал встречаться термин «психологический диагноз», но отсутствует систематика таких диагнозов), симптомы для него только повод для анализа глубинных психологических причин, приведших к их возникновению. Для него индивид, пришедший за помощью, не больной, а скорее запутавшийся в своих проблемах человек. Он не пациент, а скорее клиент, который равноправен с психологом в решении своих проблем. Более того, его активное участие в их решении совершенно необходимо, поскольку он является субъектом своей жизни и только он может прийти к нужному ему решению и изменить свою жизнь и себя самого в нужную ему сторону.

Позиция врача, заданная его профессиональным подходом, делает пациента в его собственных глазах невинной жертвой коварной болезни. Человек снимает с себя ответственность за то, что с ним происходит, и за ход лечения. Психолог, наоборот, подчеркивает ответственность индивида за происхождение его трудностей и страданий, и только такая позиция дает возможность добиться решения проблемы.

Общий подход к «больному» определяет и методы лечения. Врач стремится к ,объективным методам в силу своей объективистской позиции. Это прежде всего медикаментозное (лекарственное) лечение, директивный гипноз, электросудорожная терапия, трудотерапия, лечебная физкультура, аутотренинг и т. п. Такой известный специалист, как М. Т. Хэзлем (Психиатрия. - Львов, 1998. С. 130) выделяет четыре основных метода:

1) лекарственная терапия;

2) физиотерапия (например, электрошок);

3) психотерапия;

4) изменение поведения с использованием релаксации, гипноза или эмоциональной разрядки (отреагирования).

Понятно, что психотерапия, хотя и включена в этот список, является методом психологического воздействия, четвертый пункт также можно отнести к психологии.

Пациент остается пассивным объектом лечения, чья основная задача состоит в выполнении рекомендаций врача.

Подход психолога в отличие от подхода врача изначально субъективен не в смысле абсолютной произвольности, а в смысле понимания субъективного мира клиента и активного участия субъекта в собственном исцелении.

Пример.

Известно, что при применении антидепрессантов депрессивные больные часто совершают попытку суицида. С медицинской точки зрения это непонятно, поскольку врачи считают суицид следствием депрессии, а депрессию болезнью. С психологической точки зрения (см.: Гулдинг М, Гулдинг Р. Психотерапия нового решения. - М., 1997), наоборот, депрессия практически всегда вызвана скрытым (иногда и явно выраженным) суицидальным намерением, обычно определяемым решением, принятым индивидом еще в детстве под влиянием родительского предписания «не живи».

Заторможенность и подавленность помогают индивиду сдерживать это желание. Поэтому психолог работает над преодолением данного суицидального намерения и неадекватного детского решения. Применение антидепрессантов приводит к ослаблению сдерживающих сил, и индивид совершает так называемый парадоксальный суицид (см.: Каплан Г. И., Сздок Б.Дж. Клиническая психиатрия. - М., 1994). В этом случае также видно, как непонимание подлинных причин «заболевания» ведет к борьбе с симптомами и может привести к трагическому исходу. В моей практике было по крайней мере два случая, подтверждающих это, клиенты рассказывали, что в результате принятия антидепрессантов у них почему-то проявлялась или усиливалась тяга к самоубийству.

Более того, привычка принимать антидепрессанты или другие лекарства приводит «больного» к уверенности, что его «болезнь» зависит не от него самого, а от состояния его нервной системы, он снимает с себя ответственность за порождение симптомов и надеется только на лекарства.

Однако поскольку симптомы болезни на самом деле ему психологически необходимы, то невзирая на лекарства он продолжает «болеть», поэтому он нуждается во все больших дозах лекарств или в еще более сильнодействующих средствах и т.д.

Психолог в отличие от врача использует исключительно диалогические методы, он воздействует на психику, а не на мозг. Традиционно психотерапия и определяется как лечение методом беседы [7]. К. Юнг определил психотерапию как «лечение души и лечение душой» [12]. Однако указания на диалог как основной метод еще недостаточно, а представление о психотерапии как о лечении сразу же относит ее в разряд медицинских дисциплин. Поэтому правильнее всего будет определить психотерапию как решение психологических проблем человека при опоре на его собственные силы и возможности в ходе специально организованного общения. Клиент при этом всегда является активным субъектом своего исцеления.

Такой подход также расширяет сферу применения психотерапии, современные психотерапевты работают не только с так называемыми больными, но чаще с так называемыми здоровыми людьми, чьи психологические проблемы требуют своего решения.

А ведь нет, наверное, ни одного человека, который не имел бы тех или иных психологических проблем. Поэтому посещение психотерапевта не может быть «позорным клеймом» на личности, как часто воспринимается людьми посещение психиатра. Однако в бытовом сознании этот принцип распространяется и на психотерапевтов. Хотя психологический подход к личности исключает взгляд на обращающегося за помощью как на больного, традиционныe убеждения населения создают страхи, мешающие эффективно использовать терапевтическую помощь. Этот практический момент также требует разделения медицины и психотерапии.

Психотерапевтическая работа имеет огромное профилактическое значение и способствует оздоровлению общества, экологии души в данном обществе. Но осуществить такую работу невозможно, не имея ясного представления о психологии личности, о причинах возникновения тех или иных личностных проблем, не владея методами анализа внутреннего мира клиента, методами, позволяющими трансформировать его эмоциональные и поведенческие стереотипы и т.д., т.е. без глубокой профессиональной психологической подготовки.

Методы  психотерапии, помогающие решить психологическую проблему, можно подразделить на несколько классов:

аналитические (позволяющие понять первопричину проблемы и помочь клиенту в ее осознании), обучающие (формирующие новые поведенческие навыки, эмоциональные реакции и убеждения), развивающие (пробуждающие собственную творческую активность), трансформирующие (направленные на изменение личности), моделирующие (позволяющие экспериментально работать с проблемой здесь и теперь), побуждающие (стимулирующие желание человека пойти на изменения своей личности) и другие вспомогательные методы (отреагирование, релаксация, медитация, игры, тренинги и т.д.). Во всех случаях человек участвует в процессе своего исцеления как равноправный субъект, он контролирует процесс терапии, принимает ответственные решения о необходимых изменениях и сам их осуществляет. Отдельные исключения из правила не меняют основных принципов терапевтической работы.

Примеры неадекватности медицинских методов можно множить, но все они будут подобны по своей сути тем методам медицины, которые применялись к женщинам, больным истерией, до открытий К. Шарко и З. Фрейда. Как известно, тогда считалось, что истерия связана с возбуждением матки, и таким женщинам прикладывали лед к половым органам, били по ним разрядами электрического тока или даже удаляли клитор!

Критерии успешности при медицинском и психологическом подходе в психотерапии также значительно различаются. Медицинский подход в основном направлен на исчезновение нежелательных симптомов и приведение пациента к "норме», причем эта «норма» определяется самим медиком, а не пациентом. К чему приводит такой подход, можно видеть на примерах работы врачей с алкоголиками, когда лекарственные воздействия направлены против симптома - алкогольной зависимости, а психологические причины, порождающие данный симптом, даже не рассматриваются. Поэтому «химическая война» против алкоголизма не дает практически никаких результатов, а в то же время Общество анонимных алкоголиков, использующее только психологические методы работы, дает совершенно фантастический процент исцелений.

Даже в случае успешного исцеления с помощью лекарственных препаратов того или иного «заболевания», хотя основной симптом и исчезает, в большинстве случаев «больной» долгое время испытывает на себе подавляющее воздействие принятых им медикаментов, общий энергетический уровень снижается, болезненные явления возникают в какой-то другой области жизни. Иначе и не может быть, поскольку основная эмоциональная причина «заболевания» не устраняется, а только заглушается с помощью химического воздействия на мозг.

Критерии успешности для психолога другие - это достижение клиентом тех изменений в его личности, поведении, убеждениях или эмоциональном состоянии, к которым он сам стремился, его субъективное удовлетворение результатом (при условии позитивной направленности данных изменений). Позитивный характер изменений определяется просто: они расширяют, а не сужают возможности жизнедеятельности личности, увеличивают его удовлетворенность своей жизнью. ЭТО наглядно проявляется в поведении клиента в момент решения проблемы (в момент инсайта), клиент ощущает, что горизонты его жизни расширились, что «камень с души свалился», что страдания куда-то исчезли, что «жизнь отличная штука» и Т.д. Характерно, что при успешной психотерапии клиент испытывает необыкновенный прилив энергии и яркие радостные чувства, что практически невозможно при лечении с помощью «химии». Конечно, это не исключает использование и объективного критерия, которым является исчезновение тех или иных эмоциональных, психосоматических или поведенческих симптомов, но психолог не борется с симптомами, а стремится помочь клиенту избавиться от порождающей их психологической причины. Следует понимать, что решение психологической проблемы влечет за собой не только исчезновение симптома, но качественное улучшение жизни в широком контексте.

Пример.

Однажды я помог молодой женщине избавиться от фобии на метро. Эта работа заняла всего один сеанс, но в ходе него было выявлено, что ее тянет под поезд, что являлось скрытым суицидальным намерением. Это намерение было связано с ее детскими отношениями с мачехой, когда она посчитала, что она не нужна и лучше бы ей не жить. Когда она мысленно взяла на себя заботу об «этой девочке», то ее перестало тянуть под поезд, что проверялось в мысленном эксперименте. Однако она продолжала опасаться, что какой-то неуправляемый человек может столкнуть ее. Выяснилось, что прообразом такого человека была ее родная мать, у которой она воспитывалась до четырех лет. Мама была алкоголичкой и могла, например, послать маленькую девочку набрать снежку на улице, чтобы посмотреть, как он тает под горячей водой, дверь захлопывалась, и девочка мерзла в одном платьице на улице, а мама «отключалась». Когда она взяла на себя защиту «этой девочки», то ее страх перед неуправляемым человеком исчез и исчез страх перед метро. Практика подтвердила, что работа была успешной, с тех пор она ездила в метро и получала от этого удовольствие.

Надо ли говорить, что в ходе этой работы было пролито много слез. Но главное, что кроме страха перед метро были решены многие более важные проблемы. Важнейшей из них была проблема скрытого суицида, также проблемы эмоционального расщепления со своим «внутренним ребенком», ненужности у «внутреннего ребенка», которая порождала ряд межличностных проблем, а также страха перед неуправляемыми людьми, порождающего избыточный контроль, напряженность и недоверие.

Иногда вполне законным критерием терапии является субъективное удовлетворение самого терапевта качеством своей работы, поскольку клиент может на определенном этапе быть недовольным терапевтом, даже злиться на него, но для терапевта это может служить признаком движения в правильно м направлении.

Сказанное выше не следует понимать как огульное отрицание заслуг медицины в области лечения психических заболеваний. Например, именно в медицине можно найти очень тонкую систематику заболеваний, детальное описание симптомов и синдромов. Медики детально разработали методы проведения клинической беседы и наблюдения за поведением «больного». Психологи и медики могут и должны сотрудничать, что и происходит во всех развитых странах. Но в нашей стране пока еще существует неоправданный крен в область медицины и недооцениваются психологические теории и методы работы.

Вместе с тем только с помощью психотерапии можно обогатить наши представления о глубинных основах человеческой личнocти, о ее структуре, об основных динамических силах, борющихся в ней, о подлинных причинах происхождения тех или иных психологических проблем, даже в тех случаях, когда они принимают размер «заболевания».. Никакими чисто медицинскими средствами получить такие данные невозможно. Успех исцеления этих недугов души является критерием правильности теоретических представлений о психологии личности и адекватности психотерапевтических методов. По сути дела, все сколько-нибудь интересные теории личности развивались именно в рамках психотерапии.

С одной стороны, психотерапия опирается на весь багаж психологических знаний (психотерапевт должен знать психологию человеческих влечений и мотиваций, психологию эмоций, психологию общения, психологию развития, психологию мышления, психологию научения и другие отрасли психологической науки), с другой стороны, она пополняет психологическую теорию, предоставляя богатый практический материал для анализа и исследования.

Некоторые психотерапевтические направления напрямую связaны с идеями, развиваемыми тем или иным направлением психологической науки. Таковыми в значительной степени являются когнитивная терапия, бихевиористская терапия и гештальттерапия.

Психотерапия опирается не только на психологию, но и на философию жизни и в той или иной степени на религиозные взгляды людей. Дело в том, что психотерапевт порой имеет дело с такими тонкими «материями», как свобода выбора и ответственнocть, совесть и вина, образ жизни и смысл жизни, права родителей и стереотипы их убеждений и т.д. С философией жизни связаны наши представления о конечных целях терапии, например, считаем ли мы, что человек - это автономная творческая личность или что он социально запрограммирован, функционирует в отведенной ему сфере жизни.

Часто та или иная психотерапевтическая школа становится таковой в силу декларируемой или неявно выраженной философской идеи (такова, например, гештальттерапия или терапия К. Роджерса). Сами психотерапевты, принадлежащие к данным школам, стремятся жить в соответствии с утверждаемой философией и превращают психотерапию в большей степени в образ жизни, чем в методику исцеления.

Притом, что различные школы психотерапии утверждают различные базовые философские принципы, они имеют между собой и много общего. К базовым положениям психотерапии можно отнести следующие:

- социальное не важнее индивидуального;

- человек сам создает свои страдания;

- он обладает достаточной автономией и силой, чтобы разрешить свои проблемы;

- психолог не несет ответственности за проблемы клиента, но может помочь последнему от них избавиться;

- страдания не имеют моральной ценности и могут быть устранены;

- религиозные идеи не могут служить оправданием невроза;

- жизнь может быть полна радости;

- внутренняя свобода лучше зависимости;

- забота о себе не является эгоизмом;

- принять себя, быть самим собой - важнейшее условие здоровья;

- открытость и способность выражать свои чувства лучше закрытости и постоянного самоконтроля;

- творчество и активность присуши каждому индивиду и т. д.

Более того, практика психотерапии показывает, что наибольшим значением для успешной помощи индивиду обладает не та или иная техника терапии, но мудрость и сила характера самого терапевта, его личность. А сила и мудрость терапевта - это и есть его жизненная философия, которая воплотилась в нем самом. Терапевт, например, обязан обладать жизнелюбием, в противном случае он не сможет исцелять депрессии. Часто эффективность психотерапевта определяется количеством личных проблем, которые он решил и тем самым преобразовал свою личность.

Поэтому обучение терапевта - это прежде всего развитие его личности, проработка его недостатков, а не просто приобретение навыков и знаний. Психотерапевтическая проработка самого психотерапевта совершенно необходима еще и потому, что она предохраняет его от ''сгорания'' личности в процессе терапии. Ему необходимо время от времени посещать других терапевтов и вести регулярную работу над собой. Терапевт остается человеком и имеет свои, порой скрытые проблемы, но в ходе терапии эти проблемы входят в резонанс с переживаниями клиента и сказываются на последнем иногда весьма сильно. Поэтому, как шутят некоторые терапевты: «Психотерапия - это исцеление психотерапевта, а исцеление клиента - это побочный результат». В этой шутке много правды.

С этой точки зрения, медицина всегда стремилась к объективности, т. е. независимости лечения от личности врача (хотя всегда ценила профессионализм). Личность врача не подготавливается к терапевтической работе и не является объектом изучения (она выносится за скобки процесса терапии), врач как бы обладает «презумпцией психологического совершенства», (раз уж он произнес клятву Гиппократа), значение имеют только его профессиональные знания и навыки. Врач не проходит (обычно) личностной проработки и не посещает других психотерапевтов, а тем более психиатров.

Итак, психотерапию следует определить как решение психологических проблем человека, при опоре на его собственные силы и возможности, в ходе специально организованного общения.

Психотерапия является научно-практической ветвью психологии и глубинным образом связана со всей остальной фундаментальной психологической наукой, прежде всего с психологией личности, психологией влечений и мотивации, психологией эмоций, психологией развития, психологией обучения, психологией общения, психологией мышления, социальной психологией и другими отраслями психологической науки.

С другой стороны, психотерапия неразрывно связана с философией жизни, и оказать адекватную психотерапевтическую помощь, не имея ясной и устойчивой философии жизни, весьма проблематично.

Личность психотерапевта не может быть вынесена за скобки психотерапевтического процесса, личность терапевта является воплощением его жизненной философии и служит основой для эффективного терапевтического воздействия.

Психотерапия применяется не только для лечения «больных» людей, но чаще для решения проблем людей здоровых.

Линде Н.Д., «Основы современной психотерапии», учебное пособие для студентов …, 2002 г.